О КОМПАНИИ
НАШИ УСЛУГИ
РЕГИОНЫ
ПОЛЕЗНОЕ
О СТРАХОВАНИИ…
У ВАС СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ?

 
  Страхование граждан
  Страхование юридических лиц.
  Интернет-магазин
  Страховой калькулятор


 
Обязательное страхование автогражданской ответственности

Теперь приобрести полис обязательного страхования автогражданской ответственности можно в нашем Интернет-представительстве, заполнив заявление. Наши специалисты свяжутся с Вами по телефону и доставят полис страхования в удобное для Вас место и время. Форма оплаты - по факту подписания  Вами договора страхования и получения полиса от курьера.

Стоимость страховки можно  быстро  и самостоятельно расчитать на нашем калькуляторе.  

Новое заявление для физического лица

Все даты указывайте в формате ДД.ММ.ГГГГ.

СТРАХОВАТЕЛЬ
Фамилия:* Имя: * Отчество: *
Дата рождения(дд.мм.гггг): *
Тип документа: серия: номер:
Кем выдан
Почтовый индекс: *
Страна/республ., Край, Обл. *
Населённый пункт: *
Район: *
Улица: *
Дом: *
Корпус:
Квартира:
Контактный тел/факс:

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
Собственником является страхователь
другое лицо:
Гос. знак: * VIN: *
Марка ТС: * Модель ТС: *
Категория*: Год. изготовления: *
Мощность двигателя: * (кВт)/ (л.с.) *
Паспорт ТС, серия * , номер * , дата выдачи ПТС *
Срок страхования ТС:
Период использования ТС:
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТС
Кол-во посадочных мест для автобусов: Разр. максимальная масса: * Шасси(рама) № *
Кузов(прицеп) № *
Сдается ли ТС в аренду?
Цель использования ТС:
К управлению ТС допущены *:

К УПРАВЛЕНИЮ ТС ДОПУЩЕНЫ
1.
Cтрахователь застрахован
Фамилия: Имя: Отчество:
Дата рождения(дд.мм.гггг): Стаж c(год)*:
Водит. удостоверение - серия: номер:
Почтовый индекс: Страна/республ., Край, Обл.
Населённый пункт:
Район:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
2.
Фамилия: Имя: Отчество:
Дата рождения(дд.мм.гггг): Стаж c(год):
Водит. удостоверение - серия: номер:
Почтовый индекс: Страна/республ., Край, Обл.
Населённый пункт:
Район:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
3.
Фамилия: Имя: Отчество:
Дата рождения(дд.мм.гггг): Стаж c(год):
Водит. удостоверение - серия: номер:
Почтовый индекс: Страна/республ., Край, Обл.
Населённый пункт:
Район:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
4.
Фамилия: Имя: Отчество:
Дата рождения(дд.мм.гггг): Стаж c(год):
Водит. удостоверение : серия: номер:
Почтовый индекс: Страна/республ., Край, Обл.
Населённый пункт:
Район:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
5.
Фамилия: Имя: Отчество:
Дата рождения(дд.мм.гггг): Стаж c(год):
Водит. удостоверение : серия: номер:
Почтовый индекс: Страна/республ., Край, Обл.
Населённый пункт:
Район:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:


      

СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ЧУЛПАН"
© 2003, все права защищены
E-mail:
Создано студией Лайнет
Хостинг Лайнет